Expresiones del tipo “que suerte tengo, este curso otra vez dos (tres, cuatro o casi todos) hiperactivos en mi tutoría” o “que voy hacer, si es que me ha salido hiperactivo”, que muestran la resignación de maestras y maestros así como la impotencia de madres y padres, son cada vez más frecuentes en nuestros centros educativos. ¿Qué esta ocurriendo?, la incidencia del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) está aumentando en progresión geométrica por razones aún desconocidas para todos o, quizás, profesorado, familias y profesionales de la conducta y de la salud debemos analizar con mayor profundidad la hiperkinesia de algunos niños y niñas así como nuestras afirmaciones, a menudo superficiales y dogmáticas.
Cuando nos referimos, con propiedad, al TDAH como problema psicológico infantil estamos haciendo referencia a un cuadro formado por síntomas de desatención y/o hiperactividad- impulsividad que aparecen antes de los siete años de edad, persisten al menos durante seis meses en distintos contextos (escuela y casa) y producen un deterioro significativo de la actividad social y académica. La clasificación de estas conductas en cuadros sindrómicos (DSM IV-R, CIE-10) quizás sea positiva para la comunicación científica, pero indudablemente la designación de etiquetas a los niños y niñas en el contexto educativo no es positiva para nada ni para nadie, especialmente cuando se hace desde la perspectiva del problema médico incurable, además de tener efectos perversos. Por una parte, se estigmatiza al alumnado como hiperactivo produciéndose un cambio importante en la forma en que los demás interaccionan con él (“la profecía que se autocumple”
[1]). Por otra parte, la etiqueta nos lleva al absurdo de la “explicación circular”, es decir, ante las conductas desadaptadas argumentamos que son debidas a su hiperactividad, convirtiendo un término meramente descriptivo de la conducta en explicativo. Por último, otro problema inherente a las clasificaciones diagnósticas es el solapamiento con otros trastornos.
Figura 1: Explicación circular de la conducta hiperactiva.
En vez de ahondar en estas cuestiones de carácter teórico y clínico vamos a tomar otros derroteros más fructíferos para el contexto escolar donde estamos inmersos. Se trata de describir brevemente las conductas desadaptadas de los niños y niñas hiperactivos, analizar algunas interpretaciones erróneas de estos comportamientos y revisar las estrategias de intervención más eficaces.
Los problemas que observamos en el alumnado que designamos como “hiperactivo” pueden sintetizarse en dificultades de concentración, hiperkinesia, distraibilidad, impulsividad, resolución desordenada de problemas y torpeza social. La figura 2 muestra las manifestaciones comportamentales más frecuentes de desatención, hiperkinesia e impulsividad.
Figura 2: Manifestaciones comportamentales del TDAH.
Estas conductas son comunes a todos los alumnos y alumnas, especialmente en edades tempranas, gozando a menudo de la aceptación de los iguales y de los adultos, sobre todo cuando no son los responsables del bienestar y rendimiento del niño impulsivo dentro del grupo social conformado por el aula escolar. Imaginemos al niño de cinco años que a la salida del colegio abandona como un rayo su fila, sustrae la mochila de un compañero y la lanza por los aires. Probablemente su actuación provocará las risas de los familiares e iguales presentes, que inintencionadamente estarán reforzando su conducta, pero no hará ninguna gracia al compañero de la mochila ni a sus maestras y maestros.
El matiz diferenciador entre trastorno y normalidad estaría en la reiteración continua de estas conductas y la dificultad para su erradicación en el caso de alumnado con déficit de atención con hiperactividad. Por tanto, el diagnóstico clínico del trastorno se sustenta más en aspectos cuantitativos que cualitativos, cuando quizás el rasgo diferenciador pueda estar en el estilo de procesamiento de la información que utilizan los niños y niñas hiperactivos.
Ahora analizaremos algunas conductas sintomáticas que pueden conducirnos a interpretaciones erróneas que no favorecen en modo alguno el desarrollo ni la integración socio-emocional del niño hiperactivo.
A menudo nos desesperamos pensando que son incansables, que no pueden parar un segundo, “parecen tener un motor interno”, etc. Estas aseveraciones son falsas, como cualquier niño o niña se agotan y necesitan tomar un respiro. La diferencia podemos encontrarla en su forma de responder al cansancio físico. Un alumno que canta al resto de la clase su canción preferida parará cuando perciba malestar en sus órganos de fonación, aburrimiento de sus compañeros y compañeras o simplemente acabe la canción. El hiperactivo continuará repitiendo y gritando la canción hasta llegar a quedarse sin voz a no ser que la audiencia le obligue a abdicar. En definitiva, no sabe adaptar su comportamiento ni a las exigencias internas propioceptivas ni a las ambientales.
Es posible que el alumno anterior empezara a cantar, mientras caminaba entre sus iguales, por impulso propio independientemente del auditorio, pero después continuó, en gran medida, por el refuerzo social que le supuso la atención y sorpresa que produjo en el resto de la clase. Una vez que perdió la atención del aula pudo continuar cantando simplemente por la auto-estimulación producida por sus órganos de fonación y músculos que intervienen en su movimiento. Por tanto, es necesario reseñar la importancia de los factores ambientales e internos en la explicación y corrección de muchas de las conductas desadaptadas del niño o niña hiperactivos.
En otras ocasiones solemos identificar hiperactividad con torpeza o retraso escolar. Nos desconsolamos pensando que nuestros alumnos y alumnas además de inquietos tienen pocas capacidades cognitivas. Pero intentemos acercarnos a la realidad de una forma más objetiva, acaso ¿no es cierto que cualquier niño/a de óptimas condiciones intelectuales que proceda en las tareas escolares de forma tan rápida y desordenada como un hiperactivo se verá abocado irremediablemente al fracaso escolar?
Supongamos que simulamos la siguiente situación escolar: obligamos a nuestra mejor alumna de cuarto de primaria a realizar unas divisiones con una rapidez inusual a la vez que aparecen una serie de estímulos visuales y auditivos que distraen su atención y concentración. Mucho nos tememos que sus porcentajes de acierto bajaran significativamente con respecto a su ejecución en condiciones normales. Podemos preguntarnos ¿qué le sucedería si todo su trabajo escolar se desarrollara en estas condiciones?. Probablemente dejaría de ser la alumna más brillante para pasar a formar parte de “grupito” de alumnado con necesidades específicas de apoyo educativo
[2], con todos los condicionantes que esto conlleva.
Sin ánimo de menospreciar la posibilidad de coexistencia de los trastornos de hiperactividad y agresividad, creo necesario advertir la presencia de un típico solapamiento erróneo. Con frecuencia los iguales de los niños y niñas hiperactivos se quejan de sus agresiones y conductas antisociales, que nosotros mismos constatamos con nuestra atenta observación en el aula.
Ahora bien, pensemos un poco en las secuencias conductuales que se producen en las interacciones social y escolarmente aceptadas. Estas interacciones requieren un protocolo más o menos extenso, es decir, una serie de normas preestablecidas que conocen los interlocutores y que se repiten en situaciones similares a modo de guiones (scripts
[3]). Para ejecutar correctamente un guión son necesarias al menos tres condiciones: su conocimiento, la capacidad de atender a la secuencia para responder adecuadamente y la intencionalidad o motivación necesaria para respetarlo. Debido a su alta velocidad de ejecución y su déficit atencional, la segunda condición no ese cumple casi nunca en las niñas y niños hiperactivos viéndose así perjudicada su capacidad de relación interpersonal y reforzado su estigma de antisociales.
Imaginemos la situación cotidiana de pedir prestado un juguete a una compañera de aula. Un alumno cualquiera podría actuar de forma similar a la que exponemos a continuación:
- ¡Hola Nicoletta!, ¿Cómo estás?
- Bien.
- ¡Porfa, déjame un poco tu cochecito!
- Sí, pero sólo un momento, ¡ehh!, luego me lo devuelves
- Vale, ¡Gracias!
El hiperactivo si llega a pedir el juguete, probablemente no espere la respuesta de su interlocutora y tome, de un manotazo, el cochecito de las manos de su compañera para iniciar, tan campante, sus juegos. Indudablemente se crea una situación conflictiva, que puede derivar en una simple queja verbal, por parte de la dueña del juguete, o, incluso, llegar a provocar rabietas y peleas. Si a esta forma de proceder del niño hiperactivo le añadimos, por una parte, la percepción subjetiva de agresividad y maldad que trasmiten sus movimientos rápidos y alocados en el resto del grupo y, por otra parte, los golpes inintencionados que provocan sus veloces movimientos, nuestra percepción inicial de agresividad puede quedar al menos cuestionada y, quizás, reducida a contingencias derivadas de la hiperkinesia y el déficit de atención.
Por último, al observar los continuos cambios de actividad, las tareas inacabadas y las constantes pérdidas de concentración podemos llegar a plantearnos que no tienen interés por nada, que nada les motiva, y que su único objetivo es interrumpir y molestar el trabajo del resto del grupo. Pero, tal vez sea su propia agitación nerviosa la que les impide percibir con la suficiente nitidez los estímulos que el ambiente les ofrece, provocándose una disminución en su propia facultad de discernir lo que les agrada o no. Esta situación sería, en parte, la responsable de sus numerosos abandonos y pérdidas de atención.
Recuerdo a un alumno “hiperactivo”, de cuatro años, que tumbado en el suelo rodaba sobre sí mismo mientras el resto de la clase observaba con sumo interés una proyección del Pato Donald. Cuando sus anacrónicos movimientos empezaron a molestar a sus compañeras y compañeros, la maestra lo cogió entre sus brazos obligándolo a relajarse y ver la película. Su respuesta inmediata fue cerrar y taparse los ojos, pero al instante dirigió una fugaz mirada a la proyección que fue repitiéndose paulatinamente hasta convertirse en atenta y entusiasta observación. Al cabo de unos minutos pidió a su maestra que lo dejara y se sentó junto a sus iguales para ver la película con sumo interés. Después rogó incesantemente que se repitieran algunas de las escenas que habían cautivado su atención.
En la práctica educativa son muy pocas las actividades que entusiasman a este alumnado, ahora bien, lo hacen de una forma extrema. Si los dejáramos actuar con total libertad se dedicarían a realizar un reducido repertorio de actividades de forma reiterativa. Esta situación se ve propiciada en parte por la escasa atención que prestan a los estímulos educativos novedosos que les presentamos, lo que a su vez impide en muchas ocasiones que puedan percibir actividades que les serían placenteras. Urge, por tanto, revisar nuestra forma de presentar las actividades y materiales escolares novedosos a este alumnado.
Pasamos a continuación a comentar algunas estrategias de intervención con alumnado hiperactivo que han resultado eficaces cuando se han realizado con rigor, paciencia y sistematicidad. Evidentemente, no nos referimos a la administración del famoso psicoestimulante metilfenidato (comercialmente ritalín, rubifén o concerta) que parece tener efectos, inexplicables fisiológicamente, en la mejora de la atención de las personas que lo toman. Estamos en un contexto educativo y nuestras soluciones deben enfocarse desde una perspectiva psicopedagógica y comportamental, evitando así las numerosas limitaciones (no administrable hasta los seis años, etc.) y efectos iatrogénicos (pérdida de apetito y de sueño, etc.) del fármaco.
Las técnicas comportamentales de modificación de conducta se muestran eficaces en la mayoría de los problemas conductuales, siendo útiles también en los casos de TDAH. No obstante, la experiencia parece avalar en mayor medida las técnicas cognitivo-conductuales como intervención de elección en los trastornos de hiperactividad, tal vez, porque intervienen en la manera de procesar la información y no sólo sobre los resultados de la conducta.
Las técnicas comportamentales, basadas en el refuerzo y la sanción, tratan de incrementar las conductas adaptadas y disminuir las conductas negativas, sin exigir gran esfuerzo al niño o niña. Entre ellas se han mostrado eficaces el refuerzo positivo, la sanción recíproca, el tiempo fuera, la práctica positiva y la economía de fichas.
Las técnicas cognitivo-conductuales incorporan aspectos comportamentales y de procesamiento de la información, exigiendo una participación activa tanto del alumnado como del profesorado. Tratan de enseñar mejores sistemas de procesamiento de la información a la vez que actúan sobre las consecuencias o productos de la conducta. En la intervención en TDAH se han mostrado eficaces las técnicas de autoevaluación y atribucionales, las estrategias sociales y, especialmente, el entrenamiento en autoinstrucciones.
El doctor Meichenbaum (1974) desarrolló la técnica de las autoinstrucciones con la intención de ayudar a los niños hiperactivos a regular su conducta y organizar su pensamiento utilizando el lenguaje, tanto interno como externo. Las autoinstrucciones o pasos de la técnica ayudan al sujeto a procesar la información de una forma reflexiva, evitando así la impulsividad y la falta de atención. La figura 3 muestra los pasos originales propuestos por Meichenbaum.
Figura 3: Etapas de las autoinstrucciones
[4] según Mechenbaum.
ETAPAS AUTOINSTRUCCIONES
1ª ¿Qué es lo que tengo que hacer?
2ª ¿Cómo lo voy a hacer?- Plan de acción.
3ª Tengo que estar muy atento y ver todas las posibilidades de respuesta.
4ª Ejecución de la respuesta.
5ªEvaluación del resultado de la respuesta y autorrefuerzo.
Evidentemente, dentro del ámbito escolar, la aplicación eficiente de estas estrategias de intervención debe realizarse desde una perspectiva global (emocional, conductual, social, etc.) y multidisciplinar, incorporando en su diseño, implementación y evaluación a los distintos profesionales del ámbito educativo (orientadores, especialistas en pedagogía terapéutica, audición y lenguaje, tutores, etc.) y, por supuesto, a las familias. Para el diagnóstico diferencial del TDHA también podemos contar con la participación de profesionales de la salud, mediante los cauces de comunicación y coordinación que nos proporcionan los médicos de los Equipos de Orientación Educativa.
Para finalizar, hacemos una breve reflexión para toda la comunidad escolar: mientras no se demuestren factores causales internos directamente responsables del trastorno de déficit de atención con hiperactividad tendremos que seguir analizando concienzudamente los sistemas de contingencias (refuerzos, sanciones, limitaciones de conducta, etc.), las enseñanzas y los aprendizajes relacionados con el procesamiento de la información que ofrecemos a nuestros alumnos e hijos, antes de ampararnos en las explicaciones pseudo-genéticas o biológicas, que nos abocan a explicaciones circulares y a intervenciones farmacológicas. Y, sobre todo, no intentemos escudarnos en el TDAH para justificar nuestra falta de formación o incompetencia profesional o familiar en el desarrollo de estilos cognitivos adecuados en nuestros alumnos e hijos, al menos, antes de tener el diagnóstico diferencial de un profesional.
En otras palabras, no creemos que actualmente haya una pandemia de niños y niñas hiperactivos sino, más bien, un deficiente control de las conductas de nuestros pequeños, tanto en el ámbito familiar como en el escolar, que nos lleva a una explicación biologicista de la conducta, que tiene la única virtud de conformarnos a todos y todas. Por tanto, podemos decir que la mayoría de los alumnos y alumnas que designamos como hiperactivos en el contexto escolar no lo son estrictamente (clínicamente) sino que se trata de alumnado que ha llegado a ese estilo comportamental impulsivo mediante procesos de enseñanza-aprendizaje poco acertados y poco adaptativos.
Aunque, en un futuro próximo, se consigan verificar ciertos correlatos biológicos con el trastorno comportamental de la hiperactividad (producción de neurotransmisores, disfunción cerebral, etc.), nuestra labor como profesionales de la educación deberá seguir centrada en intervenciones cognitivo-conductuales globales e interdisciplinares, cuyos resultados ejercerán influencias positivas sobre los propios factores fisiológicos.
Referencias:
GARGALLO, Bernardo (2000). Programa de intervención educativa para aumentar la atención y reflexividad. Madrid: TEA.
OLLENDICK, Thomas (1993). Psicopatología Infantil. Barcelona: Martínez Roca.
ORJALES, Isabel (2002). Déficit de atención con hiperactividad. Madrid: CEPE.
VAN-WIELINK, Guillermo (2005). Déficit de atención con hiperactividad. Estrategias, habilidades, diagnóstico y tratamiento. Sevilla: Trillas.
[1] Rosenthal y Rubin, 1978
[2] Artículo 13.2 de la L.E.A. (Ley 17/2007, de 10 de diciembre, de Educación de Andalucía.
[3] Schank y Abelson, 1977
[4] Meichenbaum, 1974
:
http://www.trastornohiperactividad.com/http://www.hiperactividadinfantil.com/
